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保險(xiǎn)行業(yè)重大疾病最新定義正式發(fā)布，過渡期內(nèi)消費(fèi)者可自主選擇

來源： 金融1號(hào)院

翠翠

癌癥是不是重大疾病？危及生命的病是不是重大疾??？對(duì)這些問題，在不同的情境下有不同的答案。在我國(guó)重疾險(xiǎn)的發(fā)展過程中，就曾出現(xiàn)過較多由于消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司對(duì)“重疾”的理解不同而造成的理賠糾紛。

對(duì)疾病的定義是重疾險(xiǎn)保障責(zé)任的核心，科學(xué)的定義對(duì)減少理賠糾紛至關(guān)重要。11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)）與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師協(xié)會(huì)）正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱“2020版疾病定義規(guī)范”），在2007年發(fā)布的疾病定義舊規(guī)范基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂和完善。

與此同步發(fā)布的還有中國(guó)精算師協(xié)會(huì)組織行業(yè)編制的《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》（以下簡(jiǎn)稱“2020版重疾表”）。

2020版疾病定義規(guī)范和2020版重疾表的發(fā)布，將對(duì)占比近健康險(xiǎn)保費(fèi)60%的重疾險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生重大影響。同時(shí)，按照銀保監(jiān)會(huì)要求，2020版疾病定義規(guī)范的執(zhí)行過渡期為2020年11月5日至2021年1月31日，過渡期內(nèi)保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者可自主選擇銷售或投保新舊重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。過渡期結(jié)束后，險(xiǎn)企不得繼續(xù)銷售基于疾病定義舊規(guī)范開發(fā)的重疾險(xiǎn)。

重新定義“重疾”

“重疾險(xiǎn)是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)一類重要的險(xiǎn)種，疾病定義是否科學(xué)合理是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任的核心。”中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆表示。

重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年這11年，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。

與舊規(guī)范相比，2020版疾病定義規(guī)范主要有哪些方面的變化？保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)秘書長(zhǎng)商敬國(guó)介紹道，新規(guī)范優(yōu)化疾病分類，建立重大疾病分級(jí)體系。首次引入輕度疾病定義，增加病種數(shù)量，適度擴(kuò)展保障范圍，在原有的25種重疾定義范圍基礎(chǔ)上，新增嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾??；同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。在新規(guī)范下，賠付條件更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。同時(shí)，其引用的標(biāo)準(zhǔn)更加客觀權(quán)威，描述更加規(guī)范統(tǒng)一，消除消費(fèi)者的困擾。

主流重疾險(xiǎn)價(jià)格或?qū)⑾陆?

與2020版疾病定義規(guī)范同步發(fā)布的，還有《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》（以下簡(jiǎn)稱2020版重疾表）。

此次重疾表取得了四個(gè)“首次”，一是首次編制形成了2020版疾病定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計(jì)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率專屬參考表，對(duì)粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產(chǎn)品具有重要作用；二是首次編制了2020版疾病定義規(guī)范下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥特定疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表，為保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)支持；三是首次編制了2020版疾病定義規(guī)范下的兩種老年人代表性病種發(fā)生率參考表，開創(chuàng)了專門針對(duì)老年重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率研究分析的先河，對(duì)老年人專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和供給具有重要意義；四是首次研究形成了應(yīng)用方便、可復(fù)制、可推廣的重疾數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)，為動(dòng)態(tài)修訂重疾表、規(guī)范全行業(yè)重疾險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)提供了一套覆蓋全部業(yè)務(wù)流程的操作標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)指出，保險(xiǎn)公司在評(píng)估包含重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的法定責(zé)任準(zhǔn)備金時(shí)，應(yīng)以2020版重疾表作為重大疾病發(fā)生率評(píng)估基礎(chǔ)的下限。同時(shí)，險(xiǎn)企可以將2020版重疾表作為重大疾病發(fā)生率的定價(jià)參考。下一步，行業(yè)還將探索建立重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表動(dòng)態(tài)修訂機(jī)制。

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人表示，在2020版疾病定義規(guī)范下，總體來說，歸為重度的惡性腫瘤的發(fā)生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長(zhǎng)，合計(jì)來看發(fā)生率有所下降。從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提條件下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)略有下降，對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降?？傮w上看，重疾表修訂使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格更加科學(xué)合理。但重疾發(fā)生率只是影響重疾險(xiǎn)價(jià)格的因素之一，其他因素還包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等。

嚴(yán)禁炒作停售

“最近我在考慮投保重疾險(xiǎn)，但非常糾結(jié)，到底是趕緊投保現(xiàn)有重疾險(xiǎn)還是等新產(chǎn)品出來再投？”熊先生對(duì)“金融1號(hào)院”表示。對(duì)于這一問題，業(yè)內(nèi)人士建議，熊先生應(yīng)該弄清楚新產(chǎn)品和老產(chǎn)品的主要變化在哪里，并且明確自己的主要訴求，自主決定。

對(duì)一些消費(fèi)者普遍關(guān)心的問題，在2020版疾病定義規(guī)范下，保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，有幾點(diǎn)值得關(guān)注。第一，關(guān)于甲狀腺癌的問題。此次疾病定義修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

第二，關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題。2020版定義規(guī)范中對(duì)所含三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%，保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

第三，關(guān)于原位癌的問題。首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌，本次修訂也未納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

“隨著市場(chǎng)的發(fā)展，以及競(jìng)爭(zhēng)的因素，新產(chǎn)品一般比老產(chǎn)品更優(yōu)化，但早投保就會(huì)早擁有保障?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士分析道，消費(fèi)者應(yīng)根據(jù)自己的需求做出理性決定。

為確保重大疾病保險(xiǎn)疾病定義新舊規(guī)范平穩(wěn)切換，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)執(zhí)行新規(guī)范提出了具體要求，保險(xiǎn)公司新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合2020版疾病定義規(guī)范的各項(xiàng)要求。同時(shí)，從2020年11月5日起至2021年1月31日為過渡期，過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，各保險(xiǎn)公司必須加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借疾病定義新舊規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售，一旦發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)懲重罰。